STJ define regras para que planos de saúde cubram bomba de insulina, com base em avaliação caso a caso

A Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, critérios para que planos de saúde sejam obrigados a cobrir o fornecimento de bombas de infusão contínua de insulina em ações judiciais, mas determinou que a obrigação de custeio seja analisada caso a caso pelos juízes. A decisão foi tomada no julgamento de um recurso repetitivo, que servirá de orientação para tribunais de todo o Brasil.

O recurso discutia se a bomba de insulina, dispositivo usado no tratamento de pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 para manter controle rigoroso da glicemia, deve ou não ser coberta pelos planos de saúde nos moldes da cobertura obrigatória.

Os ministros decidiram que o equipamento não pode ser excluído automaticamente da cobertura pelas operadoras com base apenas em cláusulas contratuais ou no fato de o dispositivo não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A tese fixada inclui contratos firmados antes da vigência da Lei 14.454/2022, que ampliou a interpretação do rol da agência.

Apesar da impossibilidade de exclusão automática, o Tribunal determinou que os juízes devem avaliar individualmente cada caso com base em critérios jurídicos e médicos específicos, incluindo indicação médica fundamentada, registro do dispositivo na Anvisa, ausência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS e a negativa prévia da operadora de saúde. Esses parâmetros foram estabelecidos com base em entendimentos do próprio STJ e do Supremo Tribunal Federal (STF) em ações relacionadas à cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.

A decisão deve ser aplicada a todos os processos semelhantes que tramitam na Justiça brasileira e pode afetar uma série de ações movidas por pessoas com diabetes que buscam a cobertura judicial do fornecimento da bomba de insulina por seus planos de saúde. O entendimento reforça que, embora o dispositivo possa ser custeado, a análise depende da situação individual de cada paciente e da comprovação de necessidade clínica e jurídica.