Justiça condena Unimed Maceió a reembolsar paciente em R$ 10,2 mil após fisioterapia pós-cirúrgica
Paciente precisou custear tratamento particular após cirurgia no joelho; Justiça reconheceu falha da operadora e determinou indenização por danos morais
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A Justiça de Alagoas condenou a Unimed Maceió a reembolsar um paciente que precisou pagar do próprio bolso sessões de fisioterapia após uma cirurgia de emergência no joelho. A decisão determina a restituição de R$ 7,2 mil referentes às despesas médicas, além do pagamento de R$ 3 mil por danos morais, totalizando R$ 10,2 mil.
A sentença foi publicada nesta quarta-feira (27) no Diário da Justiça Eletrônico (DJE) e é assinada pela juíza Sandra Janine Cavalcante. O caso tramita sob o processo nº 0701527-92.2025.8.02.0080.
De acordo com os autos, o paciente sofreu uma grave lesão no joelho em fevereiro de 2025, diagnosticada como ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA), e foi submetido a cirurgia por meio do plano de saúde. Após o procedimento, recebeu prescrição médica para iniciar imediatamente sessões de fisioterapia, consideradas essenciais para evitar agravamento irreversível do quadro clínico.
Sem conseguir atendimento adequado pela rede credenciada da operadora, o paciente afirmou ter recorrido a uma clínica particular para dar continuidade ao tratamento de reabilitação. Com isso, desembolsou cerca de R$ 7,2 mil em sessões de fisioterapia.
Segundo o processo, o beneficiário solicitou o reembolso administrativo à Unimed Maceió e apresentou comprovantes de pagamento e frequência nas sessões. No entanto, o pedido teria sido negado pela operadora.
Na defesa apresentada à Justiça, a Unimed alegou que não houve negativa de cobertura e sustentou que o paciente optou voluntariamente pelo atendimento fora da rede credenciada. A empresa também afirmou que o contrato previa limites para reembolso conforme tabela interna do plano.
Entretanto, a operadora não apresentou o documento que comprovaria os critérios de limitação do ressarcimento. Para a juíza Sandra Janine Cavalcante, a ausência da tabela compromete a verificação da legalidade e da transparência das regras utilizadas pela empresa.
Na decisão, a magistrada reconheceu falha na prestação do serviço e destacou que o paciente foi obrigado a arcar com custos elevados para garantir a própria recuperação.
“Resta evidenciada a falha na prestação do serviço, haja vista que a parte autora, mesmo necessitando de tratamento essencial à preservação de sua mobilidade e capacidade laborativa, viu-se compelida a custear integralmente procedimento indispensável à sua recuperação, suportando expressivo ônus financeiro em razão da conduta omissiva da operadora”, afirmou a juíza na sentença.
A decisão ainda cabe recurso.
NOTA
A Unimed Maceió esclarece que o beneficiário envolvido no processo, cuja decisão foi publicada na terça-feira (27), é cliente da Unimed Seguros. Embora a ação tenha sido movida contra a Unimed Maceió, o autor não possui vínculo com o plano, mas sim com a seguradora, responsável pelas atribuições assistenciais, operacionais, jurídicas e financeiras relacionadas ao caso.
Diante disso, a Unimed Seguros assumiu integralmente a condução da demanda e responde pelo processo. A Unimed Maceió solicitou a correção da identificação da parte no processo, mas a alteração depende exclusivamente de decisão judicial. Dessa forma, a ação não gera impacto financeiro para a Unimed Maceió.
